長期腹瀉、體重下降？小心！可能是HIV感染的警訊

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June 0 2024-08-13 健康

一、引言

慢性腹瀉，在醫學上通常定義為持續超過四週的腹瀉症狀，這不僅僅是生活上的困擾，更可能是身體發出的重要警訊。一般來說，慢性腹瀉的常見原因相當多元，從飲食習慣不良、壓力過大，到功能性腸胃疾病如腸躁症，都可能是背後元兇。然而，當我們探討長期且難以解釋的腹瀉時，有一個可能性不容忽視，那就是人類免疫缺乏病毒（HIV）的感染。許多人可能將HIV感染與特定急性症狀連結，卻忽略了它對消化系統的長期影響。事實上，腸道是HIV病毒早期攻擊並大量複製的主要場所之一，因此，腸道相關症狀往往是感染初期或疾病進展時的重要表現。理解慢性腹瀉與HIV感染之間的潛在關聯，對於早期發現、及時介入治療至關重要。這不僅關乎HIV感染者的健康管理，也是大眾健康意識中不可或缺的一環。

二、HIV感染如何導致腹瀉

HIV感染導致腹瀉的機制相當複雜，主要可以從三個層面來理解：病毒的直接損害、免疫系統受損後的間接影響，以及治療藥物帶來的副作用。

首先，是病毒對腸道黏膜的直接影響。HIV病毒會特異性地攻擊並破壞腸道內的CD4+ T淋巴細胞，這些細胞是維持腸道免疫屏障和黏膜完整性的關鍵。當這些細胞大量減少，腸道的上皮屏障功能便會受損，導致腸道通透性增加（俗稱「腸漏」），營養吸收不良，並引發持續性的炎症反應，從而直接導致慢性腹瀉、吸收不良和體重下降。

其次，也是更常見的原因，是免疫系統受損後所引發的「機會性感染」。當HIV病毒逐漸摧毀人體的免疫防線（通常以CD4計數下降為指標），一些在健康人體內不會致病的微生物便趁虛而入。在腸道中，可能引發嚴重腹瀉的機會性病原體包括：

原蟲類：如隱孢子蟲、微孢子蟲、賈第鞭毛蟲等，這些是導致HIV感染者慢性水瀉的常見原因。
細菌類：如沙門氏菌、志賀氏菌、鳥型分枝桿菌複合體（MAC）。
病毒類：如巨細胞病毒（CMV），可能引起嚴重的結腸炎或小腸炎。
真菌類：如白色念珠菌，可能引起食道或腸道感染。

最後，治療HIV感染的基石——抗反轉錄病毒藥物（ART），其本身也可能引起腸胃道副作用，包括噁心、嘔吐和腹瀉。某些蛋白酶抑制劑（如洛匹那韋/利托那韋）或核苷酸反轉錄酶抑制劑（NRTIs）較常引起此類問題。不過，隨著藥物不斷改良，新一代藥物的腸胃副作用已大幅減少。因此，當出現腹瀉時，區分是疾病本身（機會性感染）還是藥物副作用，是臨床診斷的重要步驟。

三、HIV感染相關腹瀉的特點

與一般急性腸胃炎或功能性腹瀉相比，與HIV感染相關的慢性腹瀉具有幾項鮮明的特點，認識這些特點有助於提高警覺。

最顯著的特點是持續時間極長。這種腹瀉往往纏綿數週、數月甚至更久，時好時壞，但總體趨勢是持續存在。患者可能每天需要跑廁所數次至十數次，大便形態多為水瀉或糊狀便，嚴重影響生活品質與社會功能。

其次，這種腹瀉很少「單獨行動」，通常伴隨著一系列令人擔憂的全身性症狀，其中最經典的就是不明原因的體重顯著下降。這不僅是因為腹瀉導致營養流失，更是因為腸道吸收功能受損和身體處於高代謝的消耗狀態。其他伴隨症狀包括：持續且嚴重的疲勞感、食慾不振、夜間盜汗、反覆發燒等。這些症狀組合在一起，勾勒出所謂的「消耗症候群」，是晚期HIV感染（愛滋病）的典型表現之一。

再者，這類腹瀉對一般的非處方止瀉藥效果不佳。患者可能嘗試過各種止瀉劑，但症狀改善有限或根本無效。這是因為病根在於免疫系統缺陷和持續的感染或炎症，而非單純的腸道蠕動過快。因此，若慢性腹瀉合併體重減輕，且對常規治療反應差，就必須將HIV感染列入重要的鑑別診斷之中。在香港，衛生署衛生防護中心的數據顯示，部分新確診的HIV感染者正是因這些看似「普通」卻頑固的腸胃症狀就醫後才被發現。

四、其他可能導致慢性腹瀉的原因

當然，長期腹瀉的腹瀉原因千變萬化，HIV感染只是其中一種（且是需要被篩檢的重要一種）。在診斷過程中，醫生必須系統性地排除其他可能性。以下是一些常見且需要與HIV相關腹瀉進行區分的疾病：

炎症性腸病（IBD）：包括克隆氏症和潰瘍性結腸炎。這是自身免疫系統攻擊腸道所致的慢性炎症，症狀同樣有長期腹瀉、腹痛、血便和體重減輕，好發於年輕人。需透過內視鏡和病理切片來確診。
乳糖不耐症或食物過敏/不耐受：這是最常見的功能性原因之一。因缺乏分解乳糖的酶，進食奶製品後會引發腹脹、腹痛和腹瀉。通常透過飲食剔除試驗來診斷。
腸道腫瘤：大腸癌、淋巴瘤等腸道腫瘤也可能以慢性腹瀉、排便習慣改變、體重下降為表現，尤其在中老年族群中須高度警惕。
內分泌疾病：例如甲狀腺功能亢進（甲亢），會加速身體新陳代謝和腸道蠕動，導致腹瀉、心悸、體重減輕和手抖。
慢性胰臟炎或膽道疾病：影響消化酶分泌，導致脂肪瀉（糞便油膩、惡臭）。
腸躁症（IBS）：一種功能性腸胃病，常與壓力相關，會有腹痛伴隨腹瀉或便秘，但通常不會導致體重減輕或營養不良。

正因為腹瀉原因如此多元，一個詳細的病史詢問、系統性的檢查和鑑別診斷流程顯得至關重要，而其中，hiv測試是針對有相關風險因子或警示症狀者不可或缺的一環。

五、診斷流程

面對一位長期腹瀉合併體重下降的患者，醫生會遵循一套邏輯嚴謹的診斷流程，以抽絲剝繭的方式找出根本原因。

第一步是詳盡的病史詢問與體格檢查。醫生會仔細詢問腹瀉的性質（頻率、形態、有無血絲或黏液）、持續時間、伴隨症狀、旅行史、飲食習慣、用藥史（包括抗生素、保健品）。特別重要的是流行病學史的詢問，例如不安全性行為史、靜脈藥癮史、輸血史等，這對於評估HIV感染風險至關重要。體格檢查會關注有無脫水徵象、淋巴結腫大、口腔念珠菌感染（鵝口瘡）、肛周病變等可能提示免疫缺陷的線索。

初步的實驗室檢查通常從糞便檢查開始，包括常規、潛血、微生物培養、寄生蟲卵及特殊染色（如檢查隱孢子蟲）。這有助於排除常見的細菌、寄生蟲感染。

血液檢查是核心環節，其中包括：

全血計數、電解質、肝腎功能、炎症指標（如C反應蛋白）。
甲狀腺功能檢查，以排除甲亢。
HIV抗體/抗原檢測（即HIV測試）：這是關鍵性檢查。香港的醫療機構普遍提供快速測試，約20分鐘有初步結果，確診則需送往衛生署轄下的公共衛生檢測中心進行覆核。根據香港衛生防護中心最新數據，2023年共接獲397宗愛滋病病毒感染新增個案，性接觸仍是最主要的傳播途徑。定期進行HIV測試是及早發現感染的最有效方法。
若HIV檢測呈陽性，會進一步進行CD4淋巴細胞計數和病毒載量檢測，以評估免疫系統受損程度和病毒活躍度。

如果上述檢查仍無法確診，或懷疑有結構性病變（如IBD、腫瘤），醫生可能會建議進行內視鏡檢查，包括結腸鏡或胃十二指腸鏡檢查，並在直觀下取組織進行病理化驗，這是診斷許多腸道疾病的黃金標準。

六、治療方法

一旦確診慢性腹瀉與HIV感染相關，治療目標是雙重的：控制HIV病毒本身，以及處理腹瀉症狀與其根本原因。

根本治療：控制HIV病毒。啟動並堅持有效的抗反轉錄病毒治療（ART）是所有治療的基石。現代ART藥物能強效抑制病毒複製，讓免疫系統（CD4計數）有機會恢復重建。當免疫能力提升後，許多因機會性感染引起的腹瀉會隨之改善甚至痊癒。香港的愛滋病治療水平與國際接軌，患者可於公立醫院或部分私家診所獲得由政府資助的標準ART藥物。

針對性治療：處理機會性感染。根據糞便或內視鏡檢查找出的具體病原體，使用相應的抗生素、抗寄生蟲藥或抗病毒藥物。例如，隱孢子蟲感染可使用硝唑尼特；巨細胞病毒腸炎則需使用更昔洛韋等抗病毒藥物。

對症與支持性治療：

止瀉藥物：如洛哌丁胺（Imodium）或地芬諾酯，可用於緩解症狀，但治標不治本，需在醫生指導下使用。
營養支持：至關重要。建議少食多餐，選擇高熱量、高蛋白、易消化的食物。嚴重營養不良者可能需要口服營養補充劑，甚至短期使用腸道或靜脈營養支持。
飲食調整：避免油膩、辛辣、高纖維或過甜的食物，這些可能加劇腹瀉。對於可能合併的乳糖不耐，可暫時避免奶製品。補充電解質溶液以防脫水。
處理藥物副作用：若腹瀉被懷疑是ART的副作用，醫生可能會評估調整用藥方案，例如換用腸胃副作用較小的新一代藥物。

治療需要感染科、腸胃科醫生及營養師的多團隊合作，並需要患者的耐心與配合，因為免疫重建和腸道修復需要時間。

七、預防措施

預防永遠勝於治療。要避免因HIV感染所帶來的健康威脅，包括慢性腹瀉等併發症，關鍵在於預防感染和早期發現。

1. 實踐安全性行為：正確及持續使用安全套，是預防經性接觸傳播HIV最有效的方法之一。這不僅保護自己，也保護伴侶。

2. 定期進行HIV測試：對於有任何不安全性行為史、多位性伴侶、或屬於其他高風險群組（如性伴侶為HIV感染者、注射吸毒者）的人士，應將HIV測試視為常規健康檢查的一部分。香港多個非政府組織（如關懷愛滋、愛滋寧養服務協會）及衛生署轄下的社會衛生科診所，均提供保密、不記名的免費或低收費測試服務。早期診斷並立即治療，可將病毒抑制到檢測不到的水平，大幅改善預後，並幾乎消除透過性接觸傳播病毒的風險（即「U=U」測不到=不傳染）。

3. 暴露前預防（PrEP）與暴露後預防（PEP）：對於持續高風險行為者，可諮詢醫生使用暴露前預防藥物（PrEP）來預防感染。若發生可能暴露於HIV的高風險事件（如安全套破裂），應在72小時內盡快就醫評估使用暴露後預防藥物（PEP）。

4. 避免高風險行為：包括共用針具注射毒品、使用未經消毒的器械進行穿環或紋身等。

透過公眾教育消除對HIV感染者的污名化，鼓勵更多人願意主動接受HIV測試，是公共衛生策略成功的關鍵。