徒手復位進階技巧：疑難案例分析與解決方案

挑戰性的徒手復位案例

在骨科與物理治療領域，徒手復位是一項歷史悠久且極具價值的技術，尤其對於急性骨折與關節脫位，能有效恢復解剖結構，避免手術創傷。然而，臨床實務中，並非所有案例都能順利以徒手方式完成。為什麼某些骨折脫位如此難以徒手復位？其核心挑戰在於解剖結構的複雜性與損傷後病理變化的多樣性。首要因素是軟組織嵌入，例如肌肉、肌腱、韌帶或關節囊的碎片卡在骨折斷端或關節面之間，形成物理性阻隔，猶如在兩片欲對合的積木間塞入了異物，使得單純的牽引與對位無法成功。其次，陳舊性骨折（通常指受傷超過三週）也是一大難題。隨著時間推移，血腫機化、纖維組織增生、骨痂開始形成，以及肌肉攣縮加劇，這些因素都使得骨折端失去彈性，變得「僵硬」，復位所需的力道更大，且失敗率與併發症風險顯著升高。

影響復位成功的因素還包括患者的年齡、骨質密度、骨折的粉碎程度、以及就醫前的搬運是否得當。例如，老年骨質疏鬆患者的粉碎性骨折，復位時可能因骨質脆弱而無法提供足夠的支撐點；而就醫前不當的移動或自行拉扯，可能導致軟組織二次損傷或使嵌入情況更嚴重。在香港，根據醫院管理局的數據，急症室處理的骨折脫位案例中，約有15%-20%因上述複雜因素，需要轉介至骨科專科進行進一步評估，其中一部分最終需放棄單純徒手復位，考慮其他介入方式。理解這些挑戰，是制定有效復位策略、提升徒手復位成功率的關鍵第一步。

特殊部位骨折脫位的徒手復位技巧

針對特殊解剖部位的損傷，需要精細且特定的徒手復位技巧。這些技巧融合了對局部解剖的深刻理解、生物力學原理以及豐富的臨床經驗。

複雜肘關節脫位的復位策略

肘關節後脫位常見，但若合併橈骨頭或冠狀突骨折，則升級為「複雜肘關節脫位」，穩定性極差。傳統的牽引屈曲法可能因骨折塊干擾而失敗。進階技巧強調「先復位關節，再處理骨折」的原則。操作時，助手需提供持續、穩定的上臂近端對抗牽引，術者一手握腕持續牽引，另一手拇指置於鷹嘴突，其餘四指環抱肱骨遠端。關鍵在於先施加輕度過伸以解除交鎖，然後在持續牽引下，用拇指向前推壓鷹嘴，同時屈曲肘關節。過程中需極度輕柔，避免對冠狀突或橈骨頭造成進一步損傷。復位成功後，肘關節的穩定性必須被仔細評估，以決定後續是採用石膏固定還是需要手術介入以重建骨性穩定結構。

股骨頸骨折的徒手復位考量

股骨頸骨折多見於老年人，徒手復位的目的常是為後續內固定手術創造良好條件，或對極少數無移位型骨折進行閉合固定。復位需在麻醉下進行，常用「Leadbetter法」或「Whitman法」。以Leadbetter法為例，患者仰臥，術者屈曲其髖膝關節至90度，沿股骨長軸向上牽引，然後內旋、外展並逐漸伸直髖關節。此手法的精髓在於利用韌帶的張力使骨折端對合。然而，必須認識到，股骨頸骨折血供脆弱，粗暴或反覆的復位嘗試會嚴重破壞殘存血運，導致骨折不癒合或股骨頭壞死的風險飆升。因此，操作追求一次成功，若影像監測（如C-arm）下顯示復位不滿意，應果斷轉為開放復位，而非執著於徒手技巧。

鎖骨骨折的特殊復位手法

鎖骨中段骨折最為常見。雖然多數移位骨折在成人中傾向手術治療以獲得更好功能與美觀，但對於特定患者（如兒童、無明顯移位或拒絕手術者），徒手復位與「8」字繃帶固定仍是一種選擇。進階復位手法要求患者坐直，術者立於其後，膝部頂住患者兩肩胛骨之間作為反牽引點。雙手拇指按壓於骨折近端（內側段）的後下方，其餘手指環抱肩部，同時將患者雙肩向後、向上、向外牽拉。此動作利用肌肉與韌帶的合力使骨折端對位。成功後需立即以「8」字繃帶維持此姿勢。值得注意的是，鎖骨下血管神經叢豐富，復位時按壓點需準確，力道需控制，避免造成醫源性損傷。近年來，結合中醫正骨理念的徒手整骨技術，在處理此類骨折時也強調巧勁與瞬間發力，但必須建立在精準的診斷之上。

徒手復位失敗後的補救措施

當徒手復位嘗試合理次數後（通常1-3次）仍告失敗，或復位後無法維持穩定時，臨床醫師必須果斷啟動備案，選擇合適的補救措施，避免因執著於非手術治療而延誤病情或加重損傷。

開放復位內固定手術的時機與選擇

這是處理復位失敗或複雜骨折的主流方案。手術時機需綜合考量：對於開放性骨折、合併血管神經損傷、或關節內骨折移位大於2毫米者，應視為急症或亞急症手術。對於閉合性骨折，若徒手復位後關節面仍不平整（階梯大於2毫米）、骨折端存在軟組織嵌入無法解除、或存在明顯的長度縮短與旋轉畸形，則應計畫擇期手術。內固定物的選擇多樣，包括鋼板螺釘、髓內釘、空心螺釘等，需根據骨折部位、類型及患者骨質情況個體化制定。例如，複雜肘關節脫位伴骨折常需使用特製的鋼板進行「解剖板固定」，以提供早期活動所需的絕對穩定。

外固定架的應用

外固定架是一種極具彈性的補救工具。它特別適用於：1. 嚴重開放性骨折伴大面積軟組織損傷，不適合立即內固定時，可作為暫時的橋接穩定；2. 部分骨盆骨折、嚴重粉碎的橈骨遠端骨折，可透過經皮穿針、外部連接桿的方式進行牽引與固定，達到「閉合復位、外固定維持」的效果，有時甚至能避免大切口手術；3. 作為內固定術後的補充，增加穩定性。其優點是創傷小、可調節，但缺點是針道感染風險、患者生活不便，以及可能達到的力學穩定性不如內固定。

其他替代方案

除了上述兩種主要方式，還有一些替代或輔助方案。對於某些陳舊性骨折或畸形癒合，可以考慮在麻醉下進行閉合折骨術，然後再嘗試復位或改用外固定架進行逐步矯正（如Ilizarov技術）。對於對功能要求不高的高齡患者，若股骨頸骨折復位失敗，有時可直接考慮進行人工關節置換術，以實現早期下地行走。此外，在整復領域，有一種名為徒手整容的技術，雖然其主要關注點在於透過手法調整面部骨骼微細錯位以改善外觀與功能（如顳下頜關節紊亂），但其背後的生物力學原理與精細操作理念，對於理解全身其他小關節的複雜脫位復位，亦有一定的啟發與借鑒意義。

徒手復位併發症的預防與處理

任何醫療操作皆有風險，徒手復位雖屬非侵入性，但潛在併發症不容忽視。成功的治療不僅在於復位本身，更在於對併發症的周全預防與及時處理。

預防血管神經損傷的技巧

這是復位操作中的紅線。預防的關鍵在於「熟知解剖，輕柔操作」。在進行復位前，必須詳細評估肢體遠端的血運（脈搏、顏色、溫度、毛細血管充盈）與神經功能（感覺、運動）。例如，復位肘關節脫位時，應避免過度或長時間的肘關節屈曲，以免壓迫肱動脈；復位髖關節後脫位時，應保持膝關節屈曲以放鬆坐骨神經。操作時，牽引應持續、穩定，避免使用暴力或突然的猛力。利用「韌帶整復原理」，即透過適當的體位擺放和牽引方向，讓撕裂的關節囊和韌帶自然將脫位的骨端「拉」回原位，往往比直接對抗肌肉攣縮的蠻力更安全、更有效。

早期發現和處理再脫位

復位成功後，關節或骨折端再次移位是常見的併發症。預防再脫位的核心在於：1. 復位後必須透過臨床檢查和影像學（通常是X光）確認復位滿意且關節穩定；2. 選擇合適的固定方式與固定時間，例如不穩定的踝關節骨折脫位，單純石膏固定可能不足，需考慮手術；3. 給予患者清晰的衛教，告知哪些動作可能導致再脫位。一旦發生再脫位，應立即評估原因。若因固定不當或患者早期不當活動所致，且時間短暫，可嘗試再次徒手復位並加強固定。若因內在穩定性嚴重喪失（如重要韌帶完全斷裂、關節內骨折塊缺失），則應果斷建議手術重建穩定性。

減輕關節僵硬的方法

長時間的固定必然導致關節周圍軟組織攣縮與關節僵硬。因此，現代骨折治療理念強調「功能復位」與「早期活動」。在確保骨折或脫位部位穩定的前提下，應盡可能縮短絕對固定時間，並早期開始鄰近關節的主動活動。例如，腕部骨折固定時，應鼓勵患者積極活動手指、肘部和肩部；小腿骨折外固定期間，應進行股四頭肌等長收縮和膝、踝關節的主動屈伸練習。物理治療的介入至關重要，包括手法鬆動、物理因子治療等。此外，一些源自傳統醫學的徒手治療技術，在康復期用於鬆解粘連、改善關節活動度方面，也顯示出良好的輔助效果。這與追求形體美觀的徒手整容技術在手法層面有相通之處，但目標截然不同：一個是恢復基本運動功能，一個是優化面部輪廓與平衡。

案例分析：疑難骨折脫位的徒手復位實戰

理論需結合實戰，以下透過兩個典型案例，詳細解析疑難骨折脫位的處理思維與操作過程。

案例一：陳舊性肩鎖關節脫位（受傷後4週）

• 影像學資料：X光顯示右側肩鎖關節完全脫位（Rockwood III型），鎖骨遠端明顯上翹。MRI提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，周圍有大量纖維瘢痕組織形成。
• 復位過程：患者坐位，予以靜脈鎮痛鎮靜。第一助手以寬布帶繞過患側腋下向上牽引，第二助手固定患者軀幹。術者立於患側，一手下壓鎖骨遠端，另一手托提肘部向上。由於陳舊瘢痕粘連，初次嘗試復位困難。遂採用「搖晃鬆解」手法：在持續對抗牽引下，術者輕輕地、小幅度地前後活動肩關節，以鬆解關節周圍軟組織。約2分鐘後，感到鎖骨遠端活動度增加，隨即加大向下按壓與向上托提的合力，聽到輕微的「咔嗒」聲，臨床檢查畸形消失，X光透視確認肩鎖關節關係恢復。
• 術後處理：使用特製的肩鎖關節脫位固定帶（如Kenny-Howard帶）進行加壓固定，維持鎖骨遠端下壓位置。固定期間指導患者進行手腕、肘部活動。6週後去除固定，開始循序漸進的肩關節功能鍛煉。
• 專家點評：此案例的成功關鍵在於對「陳舊性」損傷特點的把握。單純暴力復位必會失敗且損傷軟骨。預先的「搖晃鬆解」手法是打破瘢痕粘連、創造復位空間的巧妙之舉，體現了高階徒手復位中「先鬆解，後復位」的哲學。

案例二：兒童肱骨髁上骨折合併嚴重腫脹

• 影像學資料：左肘部X光顯示伸直型肱骨髁上骨折（Gartland III型），遠折端向後上方嚴重移位，肱骨幹前端皮質與遠端骨折塊有接觸。患肢腫脹明顯，橈動脈搏動減弱但可觸及。
• 復位過程：鑑於腫脹嚴重且有血管受累跡象，決定在全身麻醉下急診進行徒手復位。採用「牽引屈曲法」的改良版。助手握上臂對抗牽引，術者握前臂持續牽引並稍過伸以解除骨折端交鎖，然後在持續牽引下，用雙拇指用力向前推壓鷹嘴，同時快速屈曲肘關節至超過90度。復位時感受到明確的骨擦感與復位感。C-arm透視顯示側位骨折對線良好，但正位顯示有內側傾斜。
• 術後處理：因正位復位不完美且腫脹嚴重，為避免併發症（如Volkmann攣縮），未採用單純石膏固定。而是在透視下經皮穿入兩枚克氏針（內外側各一）進行固定，然後再以長臂石膏托固定於屈肘90度位。術後密切觀察血運與腫脹情況。3週後拔除克氏針，開始主動功能鍛煉。
• 專家點評：此案例展示了徒手復位與微創技術的完美結合。徒手復位解決了主要的矢狀面移位，而經皮穿針則糾正了殘留的冠狀面畸形並提供了穩固的固定，極大降低了因腫脹導致筋膜室綜合症的風險。這說明，現代徒手復位的目標不是「純手工」，而是以最小創傷達成最佳療效，當單純手法受限時，應靈活結合其他微創手段。這種追求精準調整與功能恢復的理念，與徒手整骨技術中對骨骼力線的細緻追求，在精神層面是高度一致的。

透過以上系統性的探討與實例分析，我們可以認識到，徒手復位是一門深奧的藝術與科學。從評估挑戰、掌握特殊技巧、知曉補救措施、到嚴防併發症，每一步都考驗著醫者的知識、經驗與決斷力。唯有不斷精進，方能在面對疑難案例時，為患者制定出最安全、最有效的個體化治療方案。