MRI掃描意外：金屬植入物安全事故案例分析與預防

金屬植入物相關MRI安全事故案例回顧

MRI掃描作為現代醫學診斷的重要工具，其安全性一直是醫療機構和患者關注的焦點。然而，由於金屬植入物的存在，MRI掃描過程中可能引發嚴重安全事故。以下是幾類典型事故案例：

• 因忽略植入物資訊導致的事故：2018年，香港某醫院曾發生一起因未確認患者體內有金屬植入物而進行MRI掃描的事故。患者體內的心臟起搏器在強磁場作用下失效，導致患者心跳驟停。事後調查發現，醫護人員未仔細核對患者的病歷資料。
• 因掃描參數設定不當導致的事故：2020年，一名患者因膝關節金屬植入物在MRI掃描過程中過熱，造成局部組織灼傷。事故原因是技術人員未根據植入物的材質調整掃描參數。
• 因患者未告知植入物資訊導致的事故：2021年，一名患者未告知醫生自己曾進行過牙科金屬植入手術，結果在MRI掃描中，金屬植入物被磁場吸引移位，導致患者口腔嚴重受傷。

這些案例表明，MRI安全不僅依賴於技術設備，更需要醫護人員和患者的共同配合。

事故原因分析：人為因素、設備故障、流程缺陷

MRI安全事故的發生往往是多重因素共同作用的結果，主要包括以下幾方面：

• 醫護人員的培訓不足：部分醫護人員對MRI安全知識掌握不全面，尤其是對新型金屬植入物的特性了解不足。例如，某些合金材質的植入物在特定磁場強度下可能產生熱效應，但技術人員未能及時識別風險。
• 掃描設備的維護不當：MRI設備需要定期校準和維護，以確保磁場穩定性和射頻脈衝的準確性。香港醫管局2022年的報告顯示，約15%的MRI設備故障與未按時維護有關。
• 安全檢查流程的缺失：部分醫療機構未嚴格執行MRI前的安全檢查流程，例如未要求患者更換無金屬衣物，或未使用金屬探測器進行二次確認。

這些問題凸顯了MRI安全管理中的漏洞，亟需系統性改進。

如何預防類似事故再次發生？

為了確保MRI掃描的安全性，醫療機構和相關人員應採取以下措施：

• 加強醫護人員的mri 安全培訓：定期組織培訓課程，內容應包括金屬植入物的識別、掃描參數的調整原則，以及緊急情況的處理流程。香港放射科醫學院建議，MRI技術人員每年至少接受20小時的專業培訓。
• 建立完善的金屬植入物資訊管理系統：利用電子病歷系統，將患者的植入物資訊（如材質、型號、植入位置）集中管理，並設置MRI前的自動提醒功能。
• 嚴格執行MRI安全檢查流程：制定標準化的檢查表，涵蓋患者問詢、病歷核對、設備檢測等環節。例如，香港某醫院引入「雙人核對」制度後，MRI相關事故減少了70%。
• 定期對MRI設備進行維護和檢測：按照廠商指南進行日常維護，並每季度邀請專業機構進行全面檢測，確保設備參數符合安全標準。

通過這些措施，可以顯著降低MRI掃描中的風險。

患者在MRI安全中的角色：主動告知，積極配合

患者作為MRI掃描的直接參與者，其行為對安全性至關重要：

• 患者有義務告知醫生所有植入物資訊：無論是骨科鋼釘、牙科填充物，還是美容注射的微量金屬成分，都應如實告知。部分患者因擔心影響檢查而隱瞞資訊，反而增加了風險。
• 患者應積極配合醫護人員的安全檢查：包括更換專用服裝、移除隨身物品（如項鍊、手錶），並回答關於手術史的詳細詢問。
• 患者應在掃描過程中保持警惕，及時反映不適：若感到異常發熱、疼痛或金屬異物移動，應立即通過通話裝置告知技術人員。

香港衛生署的調查顯示，約30%的MRI事故可通過患者的主動配合避免。

醫療機構的責任：安全第一，持續改進

醫療機構作為MRI掃描的主導方，需承擔以下責任：

• 建立完善的MRI安全管理制度：包括明確的責任分工、事故報告機制和改進計劃。例如，香港醫管局要求所有MRI科室設立安全委員會，每月審查潛在風險。
• 定期進行安全演練和風險評估：模擬金屬植入物相關緊急情況（如設備過熱、患者受傷），提升團隊應變能力。2023年的一項研究指出，定期演練可將事故處理時間縮短40%。
• 不斷改進掃描技術，提高安全性：採用低場強MRI設備或兼容性更廣的序列設計，減少對金屬植入物的影響。部分香港醫院已開始測試人工智慧輔助的風險評估系統。

只有將安全意識融入日常運營，才能真正實現MRI技術的價值。